Au 1er avril 2015, les contrats complémentaires de santé, dits responsables, doivent proposer un panier minimum de remboursement et un plafonnement du remboursement d'autres postes de soins. Selon les cas, les assurés vont bénéficier d'une meilleure prise en charge ou, à l'inverse, voir leurs garanties plafonnées. Un point sur ces nouvelles mesures. Les contrats d’assurance complémentaire santé, pour le remboursement des frais de santé et de maternité, sont qualifiés de contrats responsables lorsqu’ils respectent certaines conditions. Ils bénéficient alors d’aides fiscales et sociales. Ces conditions ont été redéfinies par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014, complétée par un décret d’application du 18 novembre 2014. Ce décret détermine le nouveau cadre juridique des contrats d’assurance santé responsables, que le contrat soit collectif, souscrit par l’intermédiaire de son entreprise, ou que l’on y adhère à titre individuel.
Une application échelonnée des nouvelles mesures jusqu’au 31 décembre 2017Les contrats individuels souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015 doivent respecter les nouvelles dispositions en vigueur. Pour les contrats individuels souscrits ou renouvelés jusqu’au 31 mars 2015, les nouvelles dispositions seront applicables à compter du prochain renouvellement.Pour les contrats collectifs santé d’entreprise, à caractère obligatoire, les nouvelles dispositions entreront en vigueur après la modification de la convention ou de l’accord collectif fondateur du contrat, qui doit intervenir au plus tard le 31 décembre 2017.
De meilleures conditions de prise en charge des frais de santé et du forfait d’hospitalisation
Pour l’ensemble des dépenses de santé remboursées par l’assurance maladie obligatoire (Sécurité sociale pour les salariés du privé par exemple), les contrats responsables doivent prendre en charge au minimum le remboursement du ticket modérateur. Ce qui assure le remboursement de l’intégralité des frais pour l’assuré sur l’ensemble des soins, à l’exception des frais de cure thermale, des médicaments remboursés à 15 % et 30 % (pour service médical rendu classé faible ou modéré), et de l’homéopathie.
Les contrats responsables doivent aussi prendre en charge l’intégralité du ticket modérateur sur les frais d’hospitalisation y compris la participation forfaitaire de 18 euros. Ils remboursent également l’intégralité du forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée, contre 30 jours jusqu’à maintenant.
Des conditions de remboursement plus restrictives pour l’optique et les dépassements d’honoraires
Les contrats responsables plafonnent le remboursement des frais d’optique
Le remboursement des frais d’optique par les complémentaires santé est dorénavant encadré avec un plancher et un plafond, variant selon le niveau de correction. Au minimum, pour des verres simples, le remboursement sera compris entre 50 euros et 470 euros. Au maximum, pour des verres très complexes, le remboursement sera compris entre 200 euros et 850 euros. La prise en charge des montures est plafonnée à 150 euros.
Et le remboursement est limité à une paire de lunettes (monture + verres) tous les deux ans, sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution du besoin de correction. Dans ces cas, la paire de lunettes peut être remboursée tous les ans.
L’objectif annoncé de cette mesure est double : réduire les dépenses en ne permettant plus de changer de monture tous les ans, sans besoin, et réduire les offres commerciales groupées (la deuxième monture pour un euro ou à moitié prix par exemple).
Les contrats responsables plafonnent le remboursement des dépassements d’honoraires
Les complémentaires santé doivent limiter la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins qui n’ont pas adhéré au dispositif du contrat de parcours de soins coordonnés. Le remboursement de ces frais ne peut excéder 125 % du taux de base de la Sécurité sociale (puis 100 % à compter de 2017) et, cumulativement, il doit être inférieur au montant remboursé par ce même contrat pour les dépassements d’honoraires de médecins qui adhèrent au contrat d’accès aux soins.
