Pour faciliter les comparaisons des contrats d’assurance santé et comprendre les modalités de remboursement ou de prise en charge des frais de santé, la ministre de la santé, Agnès Buzyn, avait demandé aux mutuelles, assurances et institutions de prévoyance de faire des propositions.
Le 14 février 2019, les représentants des principales fédérations d’organismes complémentaires et l’Unocam (Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire) ont signé un « Engagement pour la lisibilité des garanties de complémentaire santé ».
Des bonnes pratiques devraient être mises en œuvre à compter de 2020 visant à une plus grande transparence des offres, pour permettre de bien choisir et de comprendre les garanties et les contrats ainsi que d’estimer le reste à charge éventuel.
Complémentaires d’assurance maladie : des intitulés harmonisés de garanties
Les organismes complémentaires d’assurance maladie s’engagent à harmoniser les intitulés des principaux postes de garanties. Tous les contrats se présenteraient sous une forme commune avec au moins 5 rubriques dont les libellés seront harmonisés :
- hospitalisation,
- dentaire,
- optique,
- aides auditives et
- soins courants (consultations).
Auxquelles pourront être ajoutés 5 autres grands postes de remboursement, dont le choix est laissé à chaque organisme d’assurance santé.
Pour chacune de ces rubriques, des postes de dépenses sont définis : « forfait journalier hospitalier », « honoraires » pour l’hospitalisation, « soins », « prothèses » pour le dentaire, par exemple.
Des exemples de remboursement exprimés en euros
Les organismes complémentaires d’assurance maladie s’engagent à mettre à disposition du public des exemples concrets de remboursement en euros, pour des actes courants ou ceux avec un reste à charge important :
- Consultation d’un médecin traitant généraliste sans dépassement d’honoraires ;
- Consultation d’un spécialiste ou un chirurgien à honoraires libres ;
- Audioprothèses de classe II à prix libre ;
- Couronne céramo-métallique posée sur une molaire…
Sans valeur contractuelle, ces exemples permettront d’estimer, pour une situation et un tarif donnés, les remboursements de l’assurance maladie obligatoire, ceux de l’assurance maladie complémentaire et le reste à charge éventuel.
Les exemples seront établis pour un profil-type : un patient adulte, sans exonération du ticket modérateur, respectant le parcours de soins coordonnés.
Pour une couronne dentaire, à quel montant correspond un remboursement 250 % BR ?
L’indication du montant de remboursement en euros, pour des exemples types de soins devrait faciliter la compréhension des garanties des complémentaires santé.
La pose d’une couronne dentaire de type céramo-métallique vous est facturée 538,70 € (prix moyen national de l’acte – Source Unocam). Votre complémentaire santé indique un remboursement au taux de 250 % BR (Base de remboursement de la Sécurité sociale), part de la Sécurité sociale incluse dans ce taux. La base de remboursement de l’Assurance maladie, pour une couronne dentaire, est de 107,50 € et son taux de remboursement est de 70 %.
Les prises en charge sont les suivantes :
- remboursement de l’assurance maladie obligatoire : 75,25 € (107,50 € x 70 %)
- remboursement de l’assurance maladie complémentaire : 193,50 € (107,50 € x 180 %)
- votre reste à charge : 269,95 €.
Prochainement, ce sont ces trois montants en euros que votre complémentaire santé devra indiquer dans le tableau des garanties, plus lisibles que la seule mention « 250 % BR ».
Des simulateurs de remboursement, permettant aux assurés d’évaluer le montant de leur reste à charge, seront mis en place d’ici fin 2019 par les organismes complémentaires d’assurance maladie, selon les termes de l’engagement de l’Unocam.
