La Cour des comptes a analysé les dépenses de l’Ondam (« Objectif national de dépenses d’assurance maladie »), voté tous les ans dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale. Il regroupe les trois branches de la sécurité sociale : « maladie », « accidents du travail et maladies professionnelles » et « autonomie ».
Cette note de synthèse sur la régulation des dépenses de santé avait été demandée à la Cour des comptes par le Premier ministre Gabriel Attal en mars 2024. La remise de cette note ayant été reportée à la suite de la dissolution de l’Assemblée nationale en 2024, elle vient d’être publiée après actualisation des propositions. Elle devrait constituer une base de réflexion pour la préparation du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2026.
Des dépenses du système de santé toujours en forte progression
Le montant des dépenses de santé a été fixé à 265,4 Md€ pour 2025 par la loi de financement de la sécurité sociale, en progression de 4,8 % par an depuis 2019. Contre seulement 2,4 % par an, de 2015 à 2019. La part des dépenses de santé constituerait ainsi 8,9 % du produit intérieur brut (PIB) en 2025.
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Selon les projections retenues par la Cour des comptes, le déficit cumulé annuel des trois branches de la sécurité sociale devrait passer de 11,8 Md€ en 2024 à 20,1 Md€ en 2028.
Et cette situation financière est aggravée par des facteurs structurels, qui vont accroître les dépenses de santé : vieillissement de la population (estimation : +1,35 % par an des frais en soins de ville et hospitaliers), hausse des prix des médicaments innovants…
Dans sa note publiée le 14 avril 2025, la Cour des comptes préconise un ensemble de mesures d’économies, pour réduire les dépenses de 19,4 Md€ à 21,4 Md€ d’ici à 2029. Voici quelques-unes de ces 15 propositions.
Intensification de la lutte contre les fraudes à l’assurance maladie
La lutte contre les fraudes a nettement progressé depuis 2022, avec un montant récupéré de 628 M€ en 2024, en hausse de 35 % sur un an. Mais les estimations des montants fraudés pourraient atteindre 4,5 Md€. La Cour des comptes prône un renforcement de l’objectif de réduction des fraudes :
- en exploitant les contrôles informatiques automatiques ;
- en mettant en œuvre les nouvelles prérogatives juridiques des CPAM ;
- en renforçant la coordination avec les autres administrations ou complémentaires de santé ;
- en mettant en recouvrement les indus frauduleux non prescrits.
L’objectif est de réaliser jusqu’à 1,5 Md€ d’économies.
Réduction des dépenses de santé considérées comme non pertinentes
Certaines prescriptions et actes médicaux pourraient être considérés comme non pertinents, et donc évitables, en s’appuyant sur les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS). L’objectif est de maîtriser les honoraires des professionnels de santé et les prescriptions médicales.
Les efforts de réduction des dépenses concerneraient aussi celles en forte progression. Les dépenses de santé des patients en affection de longue durée (ALD) représentent plus de 2/3 du total des dépenses remboursées par l’assurance maladie. L’actualisation de la liste des types d’ALD, l’examen des situations des patients en ALD seraient envisageables.
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Les coûts du transport sanitaire (6 Md€ en 2023, en hausse de 6,5 % par an depuis 2019) devraient faire l’objet d’un renforcement des contrôles. Et le coût de ces transports pourrait être mis intégralement à la charge des établissements de santé.
Et pour maîtriser les dépenses de médicaments, il serait nécessaire de relancer le recours aux médicaments génériques. En 2021, les génériques représentaient 29 % du marché pharmaceutique en France, contre 54 % en moyenne dans les pays de l’OCDE.
Les différentes propositions de la Cour des comptes sur la maîtrise des produits de santé pourraient générer des économies de 5,3 Md€.
Renforcement de la prévention en santé
Selon la note de synthèse de la Cour des comptes, la prévention doit devenir une priorité en France. Le système de santé français demeure toujours organisé autour des soins curatifs.
Cet enjeu de prévention est d’autant plus important dans un contexte de vieillissement de la population et de développement des maladies chroniques (diabète, cancer, maladies neuro-cardiovasculaires) notamment. Ces pathologies représentaient un total de dépenses de 54,5 Md€ en 2022.
La Cour des comptes recommande une meilleure anticipation de la perte d’autonomie des personnes âgées (avec une réduction des chutes, pouvant entraîner des décès). Le gain d’un an d’espérance de vie sans incapacité pour les personnes âgées ferait économiser près de 1,5 Md€ à l’assurance maladie.
Réformer l’organisation des établissements de soins
Parmi les pistes de réduction des dépenses envisagées par la Cour des comptes, figurent :
- Le recours accru à la chirurgie ambulatoire. En 2022, elle représentait 63 % des séjours, et pourrait atteindre 80 % de l’activité. Ce qui permettrait d’économiser 800 M€;
- La réduction des erreurs médicales et des infections nosocomiales dans le secteur hospitalier. Ce qui permettrait une économie de l’ordre de 2,7 M€;
- La restructuration des services hospitaliers pour assurer un objectif de qualité et de sécurité des soins. Plusieurs mesures sont évoquées : renforcer les regroupements hospitaliers, restructurer les établissements de soins de petite taille, accroître la coopération entre secteurs public et privé…
La Cour des comptes recommande également une nouvelle répartition de la prise en charge des frais de santé entre les différents acteurs et financeurs du système de santé : assurance maladie obligatoire, complémentaires de santé, patients et employeurs.
Il serait demandé aux complémentaires de santé de prendre en charge 1 à 1,5 Md€ de dépenses de santé. Et la participation des patients à la prise en charge des frais de santé pourrait être augmentée, par exemple en déremboursant certains médicaments ou traitements dont l’efficacité médicale n’est pas démontrée.
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