Qu’est-ce que l’assurance dépendance ?

Les frais liés à la dépendance sont élevés. Selon une enquête une étude publiée fin 2018 par la Mutualité Française, l’hébergement dans un Ehpad coûte en moyenne 2 000 € par mois pour les personnes les plus dépendantes (la pension de retraite moyenne est de 1 500 €). Un comparateur des prix et des restes à charge en Ehpad est disponible sur le portail pour-les-personnes-agees.gouv.fr.

Des prestations d’indemnisation en rente et/ou en capital…

En contrepartie du versement de la prime d’assurance, l’assuré perçoit, en cas de dépendance répondant aux conditions fixées par l’assureur, l’indemnisation prévue au contrat. Celle-ci prend la forme soit d’une rente mensuelle viagère soit d’un capital. L’assuré peut alors financer la solution qui le satisfait le mieux, qu’il s’agisse de l’hébergement dans une maison de retraite, d’une aide à domicile ou de l’aménagement de son logement.

La rente viagère est une somme d’argent versée tous les mois jusqu’au décès de l’assuré, en complément de ses ressources. Le montant mensuel de la rente est choisi par l’assuré lors de la souscription du contrat. Selon une moyenne établie par la Fédération Française de l’Assurance, la rente mensuelle s’établissait à 598 € en 2017.

Le capital est une somme d’argent versée en une seule fois. Son montant est soit forfaitaire fixé en euros lors de la souscription du contrat (par exemple 3 000 €, 5 000 € ou 10 000 €), soit exprimé par rapport au montant de la rente (par exemple 5 fois le montant de la rente mensuelle). Selon les contrats, l’assuré est libre de l’utilisation du capital perçu ou il doit justifier de l’utilisation des fonds (présentation des factures des travaux engagés pour l’aménagement du logement par exemple).

Et des prestations d’assistance

Le versement de la rente ou du capital est complété le plus souvent par des prestations d’assistance. Elles sont prévues pour apporter une aide concrète à l’assuré pour qu’il aborde la dépendance avec le maximum d’informations.

• Des conseils peuvent être ainsi dispensés pour constituer les dossiers de demande d’aide (notamment celui de l’allocation personnalisée d’autonomie – APA).

• Des informations sur les aménagements nécessaires à effectuer au domicile suite à la dépendance peuvent être fournies.

• L’assuré peut être aidé dans ses démarches pour trouver un établissement spécialisé adapté à sa situation.

• Les contrats peuvent aussi prévoir la mise en place de services d’aide à domicile ou même, si nécessaire, un soutien psychologique. La palette de services proposés est donc relativement large.

Les prestations de l’assurance dépendance peuvent être cumulées, dans certains cas, avec l’aide publique, l’allocation personnalisée d’autonomie (APA).

… en cas de dépendance partielle ou totale

La mise en jeu de l’indemnisation de la dépendance (sous forme de rente et/ou de capital) est fonction du degré de dépendance de l’assuré : dépendance totale ou dépendance partielle. Sachant que le niveau de dépendance requis pour le déclenchement de l’indemnité est défini par chaque assureur qui détermine ses propres critères d’évaluation. C’est donc le contrat qui définit l’état de dépendance pris en charge par l’assurance.

Pour la majorité des assurances dépendance, la dépendance totale correspond à l’incapacité d’accomplir seul, sans l’assistance d’un tiers, quatre des cinq actes ordinaires de la vie quotidienne (préparation des repas, toilette, habillement…). La dépendance est considérée partielle lorsque l’assuré doit être assisté pour l’exercice de trois quatre actes ordinaires de la vie quotidienne sur cinq, pour une majorité d’assureurs.

Le plus souvent, les contrats couvrent à la fois la dépendance totale et la dépendance partielle. Mais parfois, seule la dépendance totale est assurée, pour les contrats les plus restrictifs.

Les évaluations de la dépendance

Pour définir le degré de dépendance, les assureurs se réfèrent soit à la grille nationale AGGIR (Groupes Iso-Ressources (GIR)), soit aux Actes de la Vie Quotidienne (AVQ), soit aux deux.

Les groupes GIR

La grille nationale AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources), ou barème GIR, constitue un outil destiné à évaluer le degré de perte d’autonomie ou le degré de dépendance, physique et psychique, des demandeurs de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), dans l’accomplissement de leurs actes quotidiens. Cette grille est la suivante :

• GIR 1 : les personnes confinées au lit ou au fauteuil ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue d’intervenants.

• GIR 2 : les personnes confinées au lit ou au fauteuil dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante, ou celles dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités motrices.

• GIR 3 : les personnes ayant conservé leur autonomie mentale, partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui nécessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle.

• GIR 4 : les personnes qui n’assument pas seules leur transfert mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l’intérieur du logement. Elles doivent être aidées pour la toilette et l’habillage.

• GIR 5 : Personne ayant seulement besoin d’une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage.

• GIR 6 : réunit les personnes âgées n’ayant pas perdu leur autonomie pour les actes essentiels de la vie courante.

Les actes de la vie quotidienne (AVQ)

Il s’agit de critères permettant d’apprécier l’état et le degré de dépendance d’une personne. Ils déterminent la capacité de celle-ci à effectuer seule et à bon escient un ou plusieurs actes de la vie quotidienne. Ils concernent généralement les catégories d’actions suivantes :

• les repas (la capacité à manger des aliments préalablement servis et coupés, à boire)

• la toilette (la capacité à maintenir un niveau d’hygiène corporelle conforme aux normes usuelles)

• les déplacements à l’intérieur du logement

• l’habillement

• les transferts de position (debout/assis/couché)

Ces critères sont plus précisément définis par chaque assureur dans les contrats d’assurance dépendance proposés.