Assurance maladie : ce qui reste à votre charge

La participation forfaitaire de 1 euro

Pour les assurés de plus de 18 ans, l’assurance maladie demande une participation forfaitaire de 1 € pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin ou pour vos analyses de biologie médicale et radiographies. Cette participation s’applique lors du parcours de soins mais également hors de celui-ci. Toutefois, si vous consultez un dentiste, un kinésithérapeute, une infirmière libérale, ou avez à subir une intervention à l’hôpital, notamment, vous n’avez pas à payer ce forfait.

La participation forfaitaire est déduite automatiquement du montant de vos remboursements.

La participation forfaitaire est plafonnée à 4€/jour lorsque plusieurs actes (consultation médecin, analyses de biologie…) sont réalisés par le même praticien le même jour. Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50 € par an (du 1er janvier au 31 décembre) et par personne.

La franchise médicale

C’est la somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d’assurance maladie sur les médicaments achetés, les actes paramédicaux (kiné, infirmière…) et les transports sanitaires (ambulance). La franchise médicale concerne les assurés de plus de 18 ans.

Le montant de la franchise est de :

• 0,50 € par boîte de médicament,

• 0,50 € par acte paramédical (dans la limite de 2 €/jour),

• 2 € pour les transports sanitaires (dans la limite de 4 €/jour).

Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne, pour l’ensemble des actes concernés.

Le forfait patient urgences (FPU)

Vous vous rendez aux urgences pour des soins non programmés et vous en sortez sans être hospitalisé. Depuis le 1^er janvier 2022, vous devez régler un « forfait patient urgences » d’un montant de 19,61 €.

Vous êtes informé du montant à régler dès votre sortie des urgences. Le FPU doit être réglé soit lors du passage aux urgences, soit à réception de la facture, selon l’organisation de l’établissement de santé.

Dans certaines situations, vous pouvez bénéficier d’un montant minoré, passant à 8,49 € (notamment pour les personnes en affection de longue durée – ALD) ou en être exonéré. Renseignez-vous auprès de votre caisse d’assurance maladie ou de votre établissement de soins.

Le forfait hospitalier

Vous êtes hospitalisé pour un séjour de plus de 24 heures, vous devez alors vous acquitter du forfait hospitalier. Il correspond à la participation de chaque patient aux frais d’hébergement et d’entretien. Son montant est unique et payable dès la première nuitée. Depuis le 1er janvier 2018, il est de :

• 20 € par jour en hôpital ou clinique,

• 15 € par jour en psychiatrie.

Dans certaines situations, vous pouvez en être exonéré. Renseignez-vous auprès de votre caisse d’assurance maladie ou de votre établissement de soins.

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur est la part des dépenses de santé non remboursée par l’Assurance maladie, qui demeure à la charge de l’assuré.

Le montant du ticket modérateur varie selon :

• le type d’acte ou de traitement (soins, médicaments, appareillage…),
• la nature du risque (maladie, maternité, accident du travail…),
• le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur, selon le contrat souscrit.

Mais le ticket modérateur peut être majoré, notamment lorsque l’on est hors du parcours de soins coordonnés (pas de déclaration de médecin traitant, consultation directement d’un autre médecin hors spécialistes en accès direct autorisé…).

Et les complémentaires santé, dans le cadre de leurs contrats responsables, ne remboursent pas les majorations du ticket modérateur. Un montant élevé de la dépense de santé restera à votre charge dans ce cas.

Le forfait de 24 euros

Ce forfait de 24 € remplace le ticket modérateur pour les actes qui dépassent un certain tarif.

Cette participation forfaitaire de 24 € s’applique :

• aux actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 €, ou ayant un coefficient de 60 (selon la nomenclature de l’Assurance maladie),
• aux frais d’hospitalisation en hôpital ou clinique, y compris en hospitalisation à domicile (HAD), pour les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 €, ou ayant un coefficient de 60.

Le règlement de ce forfait s’effectue directement auprès du praticien ou de l’établissement de soin consulté. Cette participation forfaitaire de 24 € peut être prise en charge par votre mutuelle, selon les contrats. Certaines prestations en sont exonérées (actes radiologiques particuliers, frais de transport d’urgence…).